每经专访DRG资深专家刘芷辰：编码不统一、数据失真是推进难点，还要防范医疗服务质量下降

　　试点城市DRG付费明年开始模拟运行，后年正式启动。

　　这项能引导医院合理消耗资源、获取利润、控制医疗费用不合理增长的机制说来就来了。

　　距启动实际付费还有不到两年时间，在这段时间里，我们还需要准备些什么？机制运行起来又该注意哪些难点？对于“前人”走过的路，我们还有哪些“坑”需要躲？

　　为弄清这些问题，《每日经济新闻》（以下简称“NBD”）记者跟DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰聊了聊。

　　图片来源：受访者提供

　　 NBD：DRG付费从下发通知到正式启动还有近两年，安排这一段探索的时间，请问这其中是有什么难点吗？

　　刘芷辰：从其他国家的经验来看，推行DRG付费的确不会太快，例如德国也用了将近10年的时间来推进并规范DRG付费。而我国情况更为复杂。相关部门下了很大决心推进DRG付费，但此前更多还是停留在学术研究层面，很多推进的前提条件还不具备，这也需要在推进中不断调整和规范，所以需要一段时间探索与落地。

　　从全球范围来看，DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，包括诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别，根据成本信息，得出不同DRG组别资源消耗情况，并考虑从成本的角度如何分组。因此，病案首页数据与成本数据的收集分析，对DRG正确分组与确定权重至关重要。

　　我国目前最核心的难点在于数据质量，目前分组的数据标准不统一，质量较差，并且数据的可得性也是较大的问题。

　　NBD：请您详细讲讲，数据对DRG付费会产生怎样的影响？

　　刘芷辰：原国家卫计委曾提出，要实现统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码和统一医学名词术语。其中编码方面，要保证编码准确，能够进入正确的分组，这样才能进行精准支付。

　　但目前我国仍然存在好几套编码，包括原国家卫计委统计信息中心发布的编码标准、北京推进DRG时的临床版，同时我在调研时发现，很多城市的医院在试行DRG付费，也会在国标编码的基础上，自行添加编码进行标注。

　　就算同一家医院，信息来源也不止一个。病案首页诊断等信息来源于医生工作站和出院记录，患者基本信息、出入院时间来源于护士工作站，手术等信息来源于手术和麻醉信息系统……，医院业务条线信息系统联通存在一定壁垒。而二级以下医院整体的信息化水平也不高。

　　此外，病案首页格式不统一，医院常用的病案首页格式是2011版，少部分医院使用的是2001版，北京等地区又新增了部分字段。术语标准也不统一。疾病编码则有原卫生部2011年底发布的《疾病分类与代码（试行稿）》、国家标准化管理委员会2016年发布的《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016）、北京DRGs课题组2006年底开发的北京临床版。

　　而手术操作编码也存在原卫生部版、北京版和其他各地方版。临床人员编码知识欠缺，病案室编码专业人员数量不足，临床人员根据诊治的先后顺序和诊断学知识进行编码，与ICD（国际疾病分类）的分类维度有差异，难以正确处理主要诊断、次要诊断排序以及相似诊断的归并，医院普遍缺少病案编码人员，存在信息填写不完整、错误等情况，编码的质控质量不高。

　　与此同时，很多疾病名词术语不统一，电子病历中不同医生会根据自己的习惯描述疾病，这样也会产生不规范的数据，这些都是阻碍疾病诊断分组标准化的问题。

　　此外，DRG强调资源消耗相近，这个层面目前的难度更大。国外做DRG付费是用成本数据来进行衡量的，但是我国尚未建立起强制成本核算体系，所以此前如北京等地对DRG的探索，都是用费用数据去制定支付标准。但实际上用费用数据是失真的，特别是在原来按项目付费的情况下，药品存在滥用现象，这也导致一个病组的费用离散度太大。

　　同时，我国医生的医疗服务价值是被严重低估的，在医生价值没有得到体现、药品耗材价格又高估的情况下，扭曲的价格体系下的费用本身就是不合理的。基于不准确的费用数据去制定支付标准，其实有很大问题。

　　 NBD：从其他国家实行DRG的经验来看，我们应该注意哪些问题？

　　刘芷辰：任何一种支付方式的变革都有有利的一面，也有局限性。DRG的不利影响包括高编码的问题、医疗服务质量下降或服务不足、病患转移、费用转移等。

　　以高编码为例，高编码是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的编码和分类。这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。在实行DRG定额支付后，面对强加的预算限制，医院可能会出现倾向于错误编码的情况。

　　由于医疗诊断中存在医学问题的合理多变以及不确定性，诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精确都可能造成DRG补偿的重大后果。这些医学上的多变和不确定性造成了医院和对医疗费用进行补偿的的信息不对称。因此，从这个意义上说，高编码问题在理论上不可避免，不管怎么做，都会发生。

　　美国在实施DRG的最初十年，每当对 DRG系统做一次修订之后，就会出现新一轮的高编码。有研究发现，在25%的非营利性医院和32%营利性医院中存在高编码风险问题。

　　许多国家正在研究抑制这类现象的办法，例如建立奖励制度以鼓励医院正确编码。德国研究发现光靠医学记录文档难以提供足够的编码信息。但也有研究显示许多医院都发生的错误编码现象主要集中在“编码过低”，为此导致医院费用补偿不足。因此，需要加强编码准确性，对编码人员持续进行教育和培训。

　　北京较早试点DRG时曾发生实际费用高于 DRG 标准费用的情况

　　综合来看，对于高编码问题，医保基金和医疗机构之间也存在长期博弈的过程，具体措施包括数据质量监管、费用控制和医疗质量监管、医疗效率监管及成效监管等。加强对编码的审核，以为支撑进行监管。还可以采取一些奖惩机制，对表现不好的医疗机构给予惩罚，以达到更好的监管成效。

　　NBD：您刚才也提到DRG可能会造成医疗服务下降，请问该如何避免？

　　刘芷辰：就如同上面提及的一样，任何一种支付方式都会有一些激励的方向，也会有一些不利影响。例如按项目付费的好处在于能够提高服务质量，但也容易造成过度医疗。而DRG付费可能会使医院过于注重成本控制，出现医疗服务质量下降的情况。

　　这需要通过一些措施来规范。例如，临床路径的规范就是防止降低医疗服务质量的好办法。即临床路径已经设计完备，各项成本也已清晰，医疗服务只要按照正规的临床路径来，就能够保证质量。

　　NBD：该如何促进临床路径的规范？

　　刘芷辰：做到全国统一是很难的。这是因为不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。未来的方向是，一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同。另外就是，一些高层级医院以及大专科，不断指导低层级医院的临床路径，以促进趋同。但疑难杂症方面，大医院和小医院的差异不可避免。

　　封面图片来源：新华社